A propósito D... ¿Por qué no se recurre más a la Psicología para tratar el insomnio?

El insomnio es un trastorno en el que existe una queja persistente de dificultad para iniciar el sueño, o para mantenerlo, o despertares tempranos con incapacidad para volver a dormir, que causan una molestia clínicamente significativa o un deterioro social, ocupacional, educacional, académico o de otras áreas importantes del funcionamiento del individuo.

Para ser diagnosticado de insomnio, según el DSM-V, estos síntomas deben ocurrir al menos 3 noches por semana durante al menos 3 meses. En resumen, no es cuestión únicamente de presentar dificultades para dormir, sino también de que estas dificultades repercutan negativamente en el funcionamiento diario de la persona.

En la última década se ha producido un incremento en el reconocimiento de la importancia de los trastornos del sueño. El insomnio es un problema frecuente tanto en la población general como en la práctica clínica, siendo la prevalencia de insomnio primario (aquel que no presenta comorbilidad con otros problemas médicos, psicológicos o de consumo de sustancias) de alrededor del 10% en pacientes de atención primaria.

En un estudio realizado con pacientes de atención primaria mayores de 65 años en Albacete se encontró que el 27,9% presentaban insomnio (con o sin comorbilidades). Además se determinó que era más frecuente mujeres, en las personas con mayor número de problemas de salud y en los consumidores de psicofármacos.

Se trata de un trastorno que lleva asociadas muchas consecuencias para la vida diaria de los que lo padecen, siendo algunas de las molestias típicamente asociadas con el insomnio la fatiga diurna, los problemas con la memoria y la concentración y la perturbaciones del estado de ánimo, entre otras. Es frecuente que las personas con insomnio se quejen de que sienten que no están funcionando a pleno rendimiento, de que cada día les supone un gran esfuerzo o incluso una lucha, de que el insomnio les supone una barrera para ser como quieren ser o de que se sienten aislados e incomprendidos. Aunque numerosas condiciones médicas y psiquiátricas presentan el insomnio como uno de sus síntomas, la American Psychiatric Association (APA) considera el insomnio como un trastorno por sí mismo. De hecho, cuando existe insomnio comórbido con otras condiciones como por ejemplo problemas de estado de ánimo, en ocasiones, después de que los síntomas del ánimo mejoren, el insomnio permanece, lo que nos indica la necesidad de tratar el insomnio como un problema por sí mismo, y no solo como síntoma de otros trastornos.

¿Qué factores interfieren con el sueño? ¿Cómo se produce el insomnio?

Son muchos los factores que pueden interferir con el sueño. Podemos dividirlos en factores ambientales, como el ruido o la temperatura, factores comportamentales, como la dieta, el ejercicio o el consumo de drogas y factores físicos/psicológicos, como los problemas de dolor, ansiedad o depresión.

Podemos diferenciar entre tres tipos de factores relacionados con el inicio y mantenimiento del insomnio. Los factores predisponentes son factores de riesgo personal que hacen que tengamos predisposición a padecer insomnio, como factores genéticos, el perfeccionismo o la tendencia a la ansiedad, a la rumiación y al catastrofismo. Los factores precipitantes son eventos que precipitan la aparición del problema de sueño, como un embarazo, una enfermedad o un evento traumático. Por último, los factores mantenedores son los que mantienen el problema, y suelen ser hábitos que adquirimos, supuestamente para compensar o sobrellevar el problema de sueño, pero que en realidad lo dificultan, como jugar con el móvil en el dormitorio mientras esperamos que aparezca el sueño.

¿Cómo se trata el insomnio?

Los tratamientos farmacológicos continúan siendo la forma de tratamiento para el insomnio más ampliamente utilizada. Su principal ventaja es que producen una mejora de forma rápida, aunque no debemos pasar por alto sus desventajas, como son la dependencia y la tolerancia con el paso del tiempo y lo más importante, que no curan el insomnio, convirtiéndose habitualmente en un tratamiento crónico que no es eficaz. Como alternativa a los tratamientos farmacológicos podemos encontrar la terapia cognitivo-conductual para el insomnio. Se trata de una intervención multicomponente que normalmente incluye: control de estímulos, terapia de restricción del sueño, higiene del sueño y educación y relajación. El objetivo principal de este tratamiento es la intervención sobre los factores (pensamientos y conductas) que mantienen el insomnio. Sus principales desventajas son que en las primeras semanas pueden reducir el tiempo de sueño y aumentar la somnolencia diurna de los pacientes, pero presenta la ventaja de que, al contrario que con el tratamiento farmacológico, los resultados son duraderos. La revisión de la American Academy of Sleep Medicine (AASM) establece que tanto los tratamientos farmacológicos como los comportamentales son efectivos a corto plazo, pero son los tratamientos comportamentales los que mantienen su efectividad a lo largo del tiempo. En un reciente metaanálisis de estudios que han comparado estos dos tipos de intervenciones (farmacológica y cognitivo-conductual) para el insomnio se ha llegado a la conclusión de que la terapia cognitivo-conductual para el insomnio produce resultados duraderos con un número relativamente bajo de visitas y que su efectividad es mayor que la del tratamiento farmacológico a los 6 o más meses después de terminar el tratamiento. En otro meta-análisis sobre efectividad de la terapia-cognitivo conductual para el insomnio, independientemente de las comorbilidades de los pacientes, se encontró que esta es eficaz para mejorar síntomas como la calidad del sueño evaluada mediante escalas validadas, la latencia del sueño, el tiempo despierto después de iniciar el sueño y la eficiencia del sueño (el porcentaje de tiempo que la persona permanece durmiendo del total de tiempo que la persona permanece en la cama).

Si bien se conoce que la terapia cognitivo-conductual para el insomnio es más segura y consigue resultados más duraderos que la farmacológica, no es un tratamiento que se encuentre accesible en el contexto de atención primaria, entre otros motivos por la falta de profesionales que conozcan cómo administrar el tratamiento. También es difícil que la apliquen en los servicios de salud mental, por la limitación de recursos.

No es sencillo encontrar datos sobre el coste del insomnio en España, pero sí se han publicado datos en otros lugares como por ejemplo Estados Unidos. Los autores exponen que la mayoría de los costes relacionados con el insomnio son indirectos (alrededor del 90%), pues en realidad el tratamiento psicológico del insomnio no es caro. Estos costes indirectos incluyen aspectos como la pérdida de productividad, los problemas de depresión y abuso de alcohol o los accidentes. En un estudio sobre los gastos asociados con las caídas en personas con insomnio se determinó que el tratamiento con hipnóticos resulta 1669 veces más caro que la terapia cognitivo conductual y que el no tratamiento resulta 1741 veces más caro que la terapia cognitivo conductual para el insomnio. Pero incluso si nos centrásemos únicamente en el gasto para el servicio de salud, podemos afirmar que la terapia-cognitivo conductual para el insomnio es coste-efectiva, según resultados publicados en consultas del Reino Unido. Teniendo en cuenta estos resultados, se puede afirmar que facilitar el acceso a la terapia-cognitivo conductual a los pacientes con insomnio supondría un importante ahorro de recursos.

¿Qué propuestas se han planteado para facilitar el acceso a esta intervención psicológica para el tratamiento del insomnio?

Muchas opciones nuevas en terapia se han estado poniendo a prueba para encontrar tratamientos más cortos, incluyendo la Terapia Cognitivo-Conductual para Insomnio (TCC-I) combinada con trípticos para llevar a casa y cintas de audio, intervenciones comportamentales breves para personas mayores o un tratamiento multicomponente de 3 sesiones en el entorno de la medicina de familia.

En los últimos años se han publicado varios artículos como resultado de ensayos clínicos sobre el uso de la terapia cognitivo-conductual para el insomnio en el contexto de atención primaria. Se obtuvieron mejoras en la latencia del sueño y en la sensación de desvelo durante la noche con una intervención de tan solo 6 sesiones grupales de 50 minutos de duración cada una de ellas. Esto permitía aplicar la intervención completa utilizando aproximadamente 1 hora por paciente. En un ensayo clínico posterior se han obtenido también resultados positivos con 5 sesiones grupales.

Esta intervención obtiene mejoría en los pacientes también al aplicarla en formato de auto-ayuda, de forma que requiere menos tiempo por parte del profesional que la administra. Además, los efectos se mantienen a lo largo de 6 meses de seguimiento. Los autores recomiendan la intervención en este formato como una primera aproximación al problema del insomnio en el contexto de atención primaria.

Entre las sugerencias que encontramos en la bibliografía para hacer esta intervención más accesible a los pacientes se encuentra la de aplicarla a través de medios telemáticos. La aplicación del tratamiento por este sistema está resultando especialmente prometedora, siendo numerosos los autores que han realizado estudios con este tipo de intervenciones en la última década. Se ha determinado que la terapia cognitivo-conductual para el insomnio puede aplicarse a través de Internet, que el sueño mejora y que los pacientes aceptan bien el formato. Mediante la metodología de ensayo clínico, se ha comprobado que la administración de terapia cognitivo-conductual a través de Internet no obtiene peores resultados que la aplicación de la misma cara a cara. Respecto a la aceptación por parte de los pacientes, se ha observado, mediante metodología cualitativa, que estos se muestran incluso más dispuestos a aceptar este tipo de programas para el tratamiento del insomnio cuando se los recomienda un profesional como parte de su cuidado habitual. Incluso existen estudios que han determinado que estas intervenciones centradas en el tratamiento del insomnio, no solamente mejoran el sueño, sino que también reducen otras condiciones psicológicas. En un estudio realizado con el software SHUT-i, desarrollado en la Universidad de Virginia, se encontraron mejoras en aspectos como la depresión o la ansiedad.

Estos resultados positivos, utilizando el mismo software, también se obtienen con personas con otro tipo de problemas de salud. En este sentido, se han obtenido mejoras en los niveles de fatiga, depresión, ansiedad y calidad de vida en supervivientes de cáncer con problemas de sueño. También se ha probado esta técnica mediante un terapeuta animado con el sistema Sleepio. En este ensayo el terapeuta administraba 6 sesiones online, acompañadas de apoyo mediante web, correo electrónico y mensajes de móvil para el tratamiento del insomnio. En esta intervención los pacientes también tenían acceso a artículos y a una red social de usuarios. Los autores concluyeron que el tratamiento era efectivo para mejorar tanto el sueño como el funcionamiento diurno en adultos con insomnio. Para finalizar, en un reciente metaanálisis se pueden encontrar resultados de gran utilidad en el campo de las intervenciones telemáticas para el tratamiento del insomnio. Estos autores determinaron que la adherencia a la terapia cognitivo-conductual computerizada para el insomnio era elevada (78%). Respecto al nivel de satisfacción de los pacientes con este tipo de intervenciones, en el estudio de Ritterband, con la herramienta SHUT-i, el 100% de los participantes afirmó que el programa era fácil de seguir, el 93% lo describieron como cómodo de usar, el 100% dijeron que el material era fácil de comprender y el 86% lo describió como útil. Por último, el 71% afirmó que la intervención fue efectiva.

En resumen, sabemos que el insomnio es un problema de elevada prevalencia en nuestro entorno. Sabemos también que la terapia cognitivo-conductual es el tratamiento más efectivo y que, a diferencia de los fármacos, mantiene sus efectos a largo plazo. A pesar de esto, la realidad es que el tratamiento más habitual es nuestro entorno utiliza principalmente fármacos, con los consiguientes problemas de tolerancia y dependencia. Además, el tratamiento cognitivo-conductual para el insomnio es coste-efectivo si lo comparamos con los fármacos y con el no tratamiento. Tener un mayor acceso a esta intervención psicológica sin duda mejoraría el tratamiento que se da a las personas que padecen insomnio, disminuyendo sus síntomas y aumentando su calidad de vida. Puesto que el insomnio es un factor de riesgo para el desarrollo de otras enfermedades, tratarlo bien y tratarlo cuanto antes podría significar también la reducción en la incidencia de otros problemas de salud. Por último, conocemos que la terapia cognitivo conductual para el insomnio se ha probado en numerosos formatos, así que tenemos a nuestro alcance muchas opciones para que, tanto el profesional de la psicología, como el paciente con insomnio escojan la que mejor se adapte a sus necesidades. Y sabiendo todo esto, ¿por qué no se recurre más a la psicología para tratar el insomnio?

Beatriz Navarro Bravo
Doctora en Psicología
Col. Nº CM01789

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